宫颈癌是中国女性所面临的最严重的癌症威胁之一，发生率在女性生殖道恶性肿瘤中占第一位，几乎所有（99.7%）的宫颈癌都和人乳头瘤病毒（HPV）感染相关。
为了预防宫颈癌，2006年以后，陆续开发了多款针对人乳头瘤病毒（HPV）的预防性疫苗。最近有消息称，HPV疫苗有望在2017年年内在国内大陆地区上市。
2017年6月13日，针对目前公众非常关心的HPV疫苗问题，蝌蚪五线谱网站独家专访了北京协和医院妇产科李雷副教授。
李雷博士毕业于中国协和医科大学（现北京协和医学院）临床医学系。他主要从事妇科肿瘤的临床和研究。
李雷
在正式访谈开始之前，李雷说：“目前在我国大陆地区，HPV疫苗还没有得到广泛临床应用，我作为一个妇科肿瘤大夫，以下所谈的数据都是基于自己阅读的国外的研究资料与文献，也和任何商业机构无关，不牵涉任何利益冲突。”
HPV疫苗的分类
HPV疫苗的基本原理是经典的抗原-抗体反应。疫苗接种以后，在人体内激发针对相应病毒亚型的抗体而起到保护作用。
HPV疫苗并非生物疫苗，既不是活疫苗，也不是减毒疫苗，具有很高的安全性，迄今为止并未发现与疫苗有关的严重的不良反应事件，绝大部分不良反应非常轻微。
李雷告诉蝌蚪五线谱，已知的HPV一共有140多种亚型，而与人类皮肤粘膜感染相关的HPV起码有40多种。目前已经上市的预防性HPV疫苗分为3种：二价疫苗、四价疫苗以及九价疫苗。国内的医师和青少年、儿童的父母亲对HPV疫苗了解都不是很多，而青少年和儿童恰恰是HPV疫苗接种的最佳对象。即使在香港，也仅有3.0%的女性接受过接种HPV疫苗。妇产科医师和其他医护人员应该教育父母和患者有关HPV疫苗接种的收益和安全性。
所谓二价疫苗，就是该疫苗能覆盖2种亚型的HPV；而所谓四价疫苗，就是该疫苗能覆盖4种亚型的HPV；九价疫苗，就是能覆盖9种亚型HPV的疫苗。
在回答蝌蚪五线谱关于“为什么疫苗不能覆盖全部40多种HPV”这个问题时，李雷表示：“导致宫颈癌和生殖道疣HPV类型众多，任何疫苗都无法覆盖所有的亚型。鉴于绝大部分（70%以上）宫颈癌和生殖道疣（包括尖锐湿疣）是由几种主要HPV引起的，那么针对这几种主要HPV的疫苗是最具成本效益的。比如，二价疫苗和四价疫苗都包括了针对HPV 16型和18型两种亚型，这两种亚型相关的宫颈癌和宫颈癌前病变都在50%以上，九价疫苗覆盖面则更广。”
当谈到疫苗的其他分类方法时，李雷说：“疫苗分为预防性疫苗以及治疗性疫苗两类。目前上市的HPV疫苗主要是预防性疫苗。目前还没有直接的研究比较这几种疫苗的有效性，但是我们认为这几种对于预防宫颈癌和宫颈癌前病变都是非常有效的，都值得推荐。治疗性疫苗种类极少，上市的范围也很小。”
宫颈癌的筛查
李雷告诉蝌蚪五线谱，宫颈癌一般是由高危HPV的持续感染引起的。但宫颈癌的筛查方案与女性年龄相关。不同经济水平地区和不同风险人群应该根据本国本地区情况制定和执行不同的筛查策略。目前主要国际卫生机构（包括世界卫生组织）都在不懈地寻求合理、简单、性价比最高的筛查方案。
在实践层面，李雷表示：“目前重要的宫颈癌筛查指南都来自国外专业和学术机构。这些指南中的做法在国内是否合理，还需要进一步的验证与检讨。总得来说宫颈癌筛查是妇科肿瘤防治领域非常伟大的成就，改善和挽救了无数女性的健康和生命，值得所有肿瘤病理和临床医师为之骄傲。不管有没有接受HPV疫苗，女性都应该接受系统的和规范的宫颈癌筛查，这一点是需要向接种HPV疫苗的女性进行说明的重点之一。”
美国推行宫颈癌筛查将近100年，美国的宫颈癌发病率从此出现了断崖式的下降。目前整个美国每年死于宫颈癌的人数只有4000人左右。宫颈癌在美国的癌症死亡率排行榜上已经排在前10位之外。美国的宫颈癌低发病率与死亡率与宫颈癌的筛查有密切的关系，近年则与HPV疫苗的广泛推广也有一定关系。九价HPV疫苗已经加入美国免疫接种咨询委员会的推荐列表中。
中国幅员广阔、人口众多，经济卫生条件极不均衡，各个地区宫颈癌的发病率和死亡率差异极大。中国政府已经意识到宫颈癌的严重性，在广大地区已经开展了“两癌”（宫颈癌和乳腺癌）筛查，这种自上而下的工作将为我国女性健康提供巨大的改善。
李雷说：“根据目前的指南，我们不提倡21岁之前的一般女性进行宫颈癌筛查，除非是HIV感染或免疫抑制的情况；21岁到29岁之间的女性，以宫颈细胞学为主；30岁到65岁的女性，则以宫颈细胞学和HPV DNA检测为主。而65岁以后，则可以根据适当的条件停止宫颈癌的筛查。此外，目前HPV DNA作为主要检测手段的筛查方案也得到重视，具体应用需要根据当地的卫生公共资源、疾病流行病学和女性特点进行决策。”
李雷告诉蝌蚪五线谱，在筛查中，如果高危HPV检测呈现阳性，也不需要恐慌，因大约90%的人的HPV阳性在3年内是可以自己消除掉的。而只有不到10%的HPV阳性女性可能会向癌前病变发展——但还不是癌症。总体来说，宫颈癌的发生是个慢性和长期的过程，平均时间10-15年。在这个时间里，如果有妇科肿瘤大夫的指导和处理，绝大部分人可以阻止癌症的发生。在高危HPV感染里面，16型和18型与癌症关系最为密切，如果是这两种亚型HPV感染，应该前往妇科或妇科肿瘤门诊接受咨询和进一步检查。
李雷还介绍说：“高危HPV感染目前还没有有效药物可以治愈。鉴于绝大部分HPV感染可以自行愈合，也不推荐对HPV感染进行药物治疗，手术治疗HPV感染更是一种过度做法，完全没有道理，应该坚决抵制。高危HPV感染治疗的重点还是在检查有无癌前病变或宫颈癌。国内针对高危HPV感染和癌前病变的治疗非常混乱，给女性和患者带来极大困扰和经济上的损失。这种现象应该得到纠正和规范。很多人，利用女性对HPV和宫颈癌的恐惧大做文章，推荐并开展大量的无效药物和治疗。”
国内能注射HPV疫苗吗？
据蝌蚪五线谱了解，目前中国国内只有香港等地可以注射HPV疫苗，在大陆地区，虽然2016年以来已经批准了两种HPV疫苗（二价和四价）上市，但目前大陆暂时还无法接种，可能不久的将来可以接种到这些疫苗。中国学者已经发现，和单纯宫颈癌筛查相比，筛查联合HPV疫苗接种可以减少44%的宫颈癌发病率，这种效益对于经济收入最差的阶层最具卫生经济效益。
HPV疫苗关系到女性健康（ 阎焓 /画）
而至于今后HPV疫苗能否免费接种，也属于未知。李雷向蝌蚪五线谱表示：“HPV疫苗接种的最佳时间是青春期和青春前期，国外认为9到12岁是接种的目标年龄，这个年龄段接种HPV疫苗的效果是最好的。”
李雷说：“HPV疫苗接种的‘门槛’很低。任何人群在接种前都不推荐进行HPV DNA检测，也不必询问有无性生活。即使女性HPV DNA检测结果阳性，仍然推荐进行接种。这一点非常肯定。”
李雷向蝌蚪五线谱表示：因为还缺乏孕妇接种的数据，目前不推荐妊娠期接种HPV疫苗。在实践中，也许有HPV疫苗接种者在接种时并不知道自己已经怀孕，或刚刚接种后就怀孕了，针对这些意外案例，李雷表示，并没有发现这些情况增加围产期的不良结局，不需为此焦虑，也不必为此终止妊娠。哺乳期接种则非常安全。
HPV疫苗的价格
据了解，这几年HPV疫苗价格下降得很快，但是对于我们这样一个人口众多的国家，全民开展免费接种依然十分困难。这些问题的解决，既寄希望于疫苗工艺成本的下降，也和政府对市场的调节行为密切相关。李雷说：“我们对此抱有极大期望。”
为什么男性也需要接种HPV疫苗？
HPV相关的癌症其实并不仅限于女性的宫颈癌。李雷告诉蝌蚪五线谱，很多HPV相关的癌症也与男性有关，比如口咽癌、肛门癌、阴茎癌等。男性的生殖道疣也和HPV感染有关。因此男孩儿和年轻男性也需要接种HPV疫苗。目前适用于男孩儿和年轻男性的HPV疫苗包括四价和九价疫苗。
在另一方面，在性生活中，男性也容易把HPV传染给女性，因此男性接种HPV疫苗对于女性保护也是十分必要的。
最后，李雷向蝌蚪五线谱表示，他常年在北京协和医院科普宣传宫颈癌和HPV相关知识，其实是想实现一种“患者教育”，他希望大众这些问题的现状有更多的了解，从而减少误解和恐慌。
本篇采写 蝌蚪五线谱 张轩中
