郭晋晖
[分级诊疗关键在于建立医疗资源优化配置体系，重点是要解决好患者“愿意去”、基层“接得住”、大医院“舍得放”以及配套政策“跟得上”的问题]
乍暖还寒时节的一场春雨让杭州市湖滨街道的闻老伯咳嗽起来。4月中旬的一个上午，82岁的闻老伯在81岁老伴的陪同下来到了杭州岳王路社区卫生服务站就诊。
自2014年与这家社区卫生站签约以来，闻老伯成了这里的常客：每个月都会来配一次治疗高血压和心脏病的药品，身体不舒服时会先来社区医院让签约医生做个诊断，若有必要再转诊到大医院。
闻老伯“用脚投票”成为我国首批实现分级诊疗的患者。闻老伯选择签约社区医院，除了图个方便，也看中了社区医院报销比例更高，转诊到大医院还可以免去300元的报销“门槛费”等优惠。
“三甲医院门庭若市，基层医疗机构门可罗雀”是新医改的一大痛点，仅靠卫计委一家推进分级诊疗改变这一状况显然力不从心。充分发挥医保政策的调节作用，实行“三医联动”，是推进分级诊疗制度落地的重要措施。
2016年，全国三项医保基金的收入达到1.7万亿，支出超过1.2万亿，占到同期医疗机构业务收入的50%，随着医保基金占据医疗机构服务购买者的主导位置，医保对医疗资源配置的话语权也在逐步增强。
第一财经记者近日在杭州等地调查时发现，在分级诊疗体系的过程中，医保一方面发挥“指挥棒”作用，通过医保基金差异化的支付比例引导患者到基层就诊；另一方面发挥“紧箍咒”作用，以总额预算和智能审核为抓手加强费用控制，引导省市医院向下转诊普通病患者，主动承担危急重症患者的诊疗服务。
医疗资源逆向配置加剧看病难
大力推进分级诊疗是国务院医改办的首要任务。国务院副总理刘延东在去年的全国健康大会上称，分级诊疗事关医改成败，可以起到“一子落下，满盘皆活”的作用。
2009年新医改启动，对基层卫生机构大量增加投入，但大医院对资源、病源的虹吸现象并没有得到有效遏制，医疗资源的逆向配置形成了“倒三角形”结构，数量非常小的大医院占据了绝大部分的医疗资源。
卫生部的数据显示，到2015年5月底，全国医疗卫生机构98.7万个，医院2.6万个，基层医疗机构92.3万个，截至2014年底，医院提供了75%的住院服务，基层医疗机构只提供了20%。
不仅如此，医院就诊人次增速还远远快于基层医疗机构的增速。2015年1~5月，全国医疗卫生机构总诊疗人次为31.11亿人次，同比提高30%，其中，医院12.15亿人次，增加54%；基层医疗机构17.95亿人次，同比增加16%。
在这种情况下，若不出台有效措施促进分级诊疗和基层首诊制度的建立，资源向上集中的态势会继续恶化，政府在新医改中投入的真金白银无法缓解看病难、看病贵。
2015年9月，国务院出台《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，今年1月印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》。规划提出，将建立科学合理的分级诊疗制度。到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，85%以上的地市开展试点。到2020年，分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。
实现分级诊疗涉及到医疗机构之间利益的重新分配，是医改中一块难啃的“硬骨头”，很多地区推进分级诊疗的过程困难重重。国家卫计委卫生发展研究中心副主任杨洪伟认为，建立分级诊疗制度本质上不是一个技术问题，而是一个利益问题，建立相应的医保支付制度和合理的利益共享机制是分级诊疗的题中应有之义。
北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系教授、国务院医改领导小组专家委员会委员吴明在接受第一财经采访时称，现在分级诊疗面临的突出问题首先是基层医生没有看病的积极性，其次是基层医生能力不足，患者不愿意去，而且很多三甲医院还在和基层医疗机构竞争病人，这些问题如果得不到解决，分级诊疗很难真正落地。
浙江省医改办主任、省卫生计生委主任杨敬认为，分级诊疗关键在于建立医疗资源优化配置体系，重点是要解决好患者“愿意去”、基层“接得住”、大医院“舍得放”以及配套政策“跟得上”的问题。
在建立分级诊疗的过程中，医保支付方式改革被推到一个前所未有的高度。在国务院《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出的“建立健全分级诊疗保障机制”的六条保障机制中，与医保支付方式相关的就有两条，一是发挥各类医疗保险对医疗服务供需双方的引导作用和对医疗费用的控制作用，二是通过改革医保支付方式完善利益分配机制，引导大医院向下转诊患者。
“指挥棒”引导患者下沉
完善居民医保门诊统筹和不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例，是促进患者有序流动，并进一步推进分级诊疗实施的重要杠杆。
杭州市医保局局长谢道溥对第一财经记者表示，就医行为具有趋高性，患者看病不会只“图便宜”，单纯的经济杠杆难以有效引导患者到社区医院就诊，在制定医保差异化支付政策之前，必须先做家庭医生的签约。
杭州是我国医改的排头兵，是我国最早实施医保基金总额预算和智能监管的城市，分级诊疗也领先全国一步。
2014年10月，《杭州市医养护一体化签约服务实施方案（试行）》正式施行，规定凡具有杭州市户籍的参保居民，可以自愿在所在社区的医保定点社区卫生服务机构，选择1名全科医生，与其签订一定期限的服务协议，便可享受“家庭医生”贴身服务。
据了解，签约以后，社区医生将为签约居民提供健康管理、社区医疗和双向转诊、家庭病床、健康评估等个性化、多层次的医养护一体化服务。签约服务费由市、区政府和参保人员共同承担，而签约居民唯一的义务就是除了急诊外，确保首诊在社区。
谢道溥认为，参保人与家庭医生签约的目的是建立以患者为导向的就医体系，与大医院相比，签约医生对于患者的健康状态更加了解，他们通过提供方便的医疗服务来引导居民就诊。
在岳王路社区卫生服务站中，签约医生丁亚萍对闻老伯的病情进行了长达十多分钟的仔细问诊和检查。闻老伯此次是来治疗咳嗽，由于在社区的健康档案中记录他存在心脏和肾功能的异常，丁大夫在开医嘱时会特别叮嘱他用药的注意事项。
丁亚萍介绍，这个社区服务中心是由两名医生和两名护士组成的医疗团队，签约人数有1000多人，每天的门诊量有100多个人，他们每个月都要给签约人打电话了解他们的健康状况。
家庭医生是居民健康的守门人，社区内的签约居民一有个头疼脑热，首先想到的就是去社区卫生服务站找丁医生和李医生。
为引导参保人员“小病不出社区”，杭州市的医保政策充分利用医保基金支付比例的差值，引导参保人员在社区卫生服务机构就医诊疗。
比如，住院的起付标准，社区卫生服务机构比三级医疗机构低500元；门诊、住院个人负担比例拉开差距，如以门诊为例，职工医保个人负担比例，在社区卫生服务机构比三级医疗机构低10个百分点，城乡居民医保个人负担比例差距最大的达35个百分点。
社区卫生机构还为确实需要转诊的患者提供转诊的绿色通道。医保的政策规定，职工医保参保人员选择签约服务后，在签约的医疗机构就诊或因疾病治疗需要，经签约医生转诊至主城区范围内其他定点医疗机构就诊的，减免门诊起付标准300元。
家庭医生不仅是居民健康的守门人，也是医保基金的守门人，转诊率是卫生和医保部门考核家庭医生的指标之一，医保也会对社区医院进行医保基金的总额控制。丁亚萍表示，社区以治疗常见病和慢性病为主，只有社区处理不了的疾病，她才会建议患者向上级医院转诊。
78岁的朱老伯对第一财经记者表示，他去年曾经因为糖尿病到浙江省人民医院住院两周，丁医生在电脑里全程为他办理了转院服务，不仅省了钱，更减少了他来回奔波的辛苦。
杭州医保局的数据显示，2016年全年，在社区首诊和经社区转诊至上级医疗机构就诊人数为41.25万人，共减免起付标准4486.67万元；签约参保人员转诊至上级医疗机构发生医疗费40149.54万元，其中医保优惠3528.09万元。
在医疗服务质量提升和差异化医保支付政策的引导之下，杭州市签约居民的数量逐年增长，主城区签约数从2015年的52万上升到2017年的80.8万，其中60岁以上的老年人比例达39.62%。目前，全市签约总人数已达173.2万人，其中60岁以上的老年人比例达42.50%。
2016年签约居民在社区卫生服务机构的就诊率达到了64.67%，转诊到省市医疗机构就诊的比例控制在12.04%。
杭州市医保的数据还显示，2016年城镇职工医保签约人群社区就诊率为63.36%，远高于不签约人群48.5%的社区就诊率，充分体现了签约服务在促进基层首诊和双向转诊的成效。
“紧箍咒”激励大医院放手病源
在分级诊疗的配套政策中，医保支付方式改革被放在更加突出的位置。政府有关部门充分发挥支付方式在利益调节、资源配置、成本控制、激励创新等方面的功能。要健全利益调控机制，引导群众有序就诊，让医院有动力合理用药、控制成本，有动力合理收治和转诊患者，激发医疗机构规范行为、控制成本的内生动力。
吴明认为，仅靠不同级别医疗机构医保报销差别化引导患者到基层医疗就诊所起到的作用有限，医保在分级诊疗中起到的主要作用是通过医保支付方式改革激发医院控制成本的动力。
吴明建议，当前迫切要做的是，通过建立一套机制把公立医院的运行模式从“规模和收入最大化”转变为“成本最小化”，在保证质量的前提下，通过成本控制获利，而非依靠“做大蛋糕”获利。
形象地说，就是通过医保支付方式的改革，让大医院感到治疗普通病不划算，让他们心甘情愿地将病人下沉到下级医疗机构，激励大医院诊治疑难重症病人。
为了控制基金支出的增长，杭州市早在2009年底就出台了《基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》，形成了以总额预算管理为核心，与项目付费、病种付费、人头付费相结合的复合式付费方式。
杭州总额预算的主要思路为：一是鼓励医院通过技术、服务吸引病人，“钱跟人走”；二是激励医疗机构提高诊疗技术，控制复诊率；三是控制医疗费发生水平。
总额预算是对医院总体费用的控制，至于“哪个医生最喜欢开贵药”这种个体行为是无法监测到的。如果没有对医生具体行为的监控，总额预算这个抓手就是空的。
为了解决这个问题，杭州市于2013年2月率先上线医保基金智能审核系统，直到今天，杭州市医保智审系统的规则之多、管理之细，全国没有其他任何一个城市能够与之相比。
第一财经从杭州医保局了解到，目前杭州医保局的智审系统已经上线38类规则，7万条明细。定点医疗机构哪怕只有2元钱的违规，系统也可以审核出来。
谢道溥说，医保控费的智能审核如同一张网，能够规范医患求医购药的行为，只有每个医生、病人的行为都规范了，总额预算才是更加合理的。
2014年，杭州医保借卫生部门在全市医疗机构推行诊间结算系统的契机上线医保实时审核系统，通过诊间结算实时提醒、控制医疗服务行为，目前已经实现医疗费用发生情况每十秒钟更新一次。
浙江省新华医院医保办主任李苓对第一财经记者表示，实行总额预算这些年来，各大医院次均医疗费用基本都是零增长，控费的效果非常明显。
控费是要控制求医购药行为中的浪费，而非控制医疗费用的合理增长，杭州医保通过逐年收紧的总额预算办法，逐步挤掉了医疗行为的浪费，同时对于控费效果好的医院给予奖励。
总额预算这种付费方式激发了医院控制成本的动力。举例而言，在过去，某医院为了赚取150万的利润，可能会多开1000万的药，其中医保基金需支付800万，个人支付200万。实行总额预算之后，医院主动不去多开这1000万的药，医保基金会将这省下的800万中的80%，即480万奖励给医院，医保基金也可以省下320万，个人不仅省下了200万的自费部分，而且还少吃了不必要吃的药，从而实现了“医、患、保”三方的共赢。
杭州医保局的数据显示，由于杭州在医保制度起步之初就定了比较高的待遇标准，到2008年杭州医保基金累计结余只够支付5.6个月，从2009年实行总额预算和智能审核这7年来，杭州的医保筹资标准没有增加，医保待遇不断提高，但医保基金的累计结余却呈现上涨的态势，到2016年支付能力增加到了15个月。
李苓表示，从目前来看，分级诊疗对于医院的就诊人次还没有形成明显的影响，但随着下一步推行分级诊疗力度的加强，出台更大力度的差别化付费政策，或是社区医疗机构在能力和药品种类上的增加，更多患者选择到基层医疗机构就诊之后，可能将对大医院的营收产生比较负面的影响。
在治疗常见病和慢性病方面，大医院的成本是高于基层医疗机构的，通过医保支付方式的改革，让大医院在这方面无利可图，从而实现大医院“舍得放”的目标。
今年3月，杭州市出台《推进分级诊疗工作实施方案》。方案提出到2017年年底，城市公立医院普通门诊服务量明显减少；县域内就诊率较2015年提升5个百分点；基层医疗卫生机构诊疗人次占总诊疗人次比率达到65%，逐步形成科学合理的就医秩序。
这份即将在4月28日正式实施的方案要求通过改革医保支付方式、加强费用控制等手段，引导省市医院向下转诊符合转诊要求的慢性病、常见病、多发病患者，主动承担对急危重症和疑难复杂疾病患者的诊疗服务。
清华大学医院管理研究院教授杨燕绥表示，实现分级诊疗，医保分级付费必须要跟上，按病种付费的支付方式将有助于推进分级诊疗。
杨燕绥说，一旦医保付费与疾病诊断相关分组（DRGs）联系起来，将会引导医疗机构关注医疗服务的高难度（CMI值）和制定事业发展规划，会促使大医院去干大医院的事，普通门诊和慢病管理自然会释放到基层医疗机构。
杨燕绥也提醒，伴随分级诊疗建立分级付费制度，需要建立健康档案、慢病管理、门诊治疗和住院治疗一体化的个人健康信息和诊疗信息系统，还需要合理使用人头费、项目费、诊断组和疗效奖励的支付手段等配套措施，不能一蹴而就。