题图：重庆市奉节县竹坪村村医李大全正在通过阿里健康网络医院，与奉节县人民医院网络医院的全科医生匡晋军连线，帮助患者进行检查。建议看本文前先读下长沙某大学杨昇老师的《乡村医疗，在改革中离救死扶伤越来越远》一文。
移动医疗风光不再，医药电商热度已过，给市场的下一个故事该怎么讲呢？
随着政策上对公立医院的限制越来越严格，加上分级诊疗的推进，以远程问诊为基础的网络医院（互联网医院）开始频繁出现在人们的视野中。据不完全统计，国内有超过 20 家公司在运行网络医院。
在现在的市场现状下，不得不说网络医院确实是一步好棋，既能让各级医疗机构有效的获取用户，继续通过药品获利，又能让大医院光明正大的绕过药占比和诊疗人数限制等政策管制。
此外，虎嗅作者@刘谦表示：“互联网医院确实能降低诊疗费用和提高用户体验，实体医院一直不想干的诊前分诊和诊后管理更需要互联网才能实现。医院间的会诊、转诊，医生间跨区域协作，都需要互联网来助力。……再者除了看病，还有海量的周边市场需要互联网医疗来带动：医药电商、医疗信息化、健康险，没有互联网医院做载体，这些产业永远不能长大，就没办法为中国 GDP 增长出力。”
从目前网络医院的发展来看，有着明显的区域性，一般都是在获取地方政府的扶植政策后才有机会展开。比如这次足羽应阿里健康的邀请来奉节县网络医院试点的走访，参与接待的是县宣传部的人，着实有些意外。
阿里健康网络医院是如何做分级诊疗的？
阿里健康网络医院于 2015 年 11 月在湖北武汉市中心医院上线试点；2016 年 1 月 18 日，在湖北省洪湖市洪狮渔场的农村淘宝服务站开通，为渔民提供网络医院平台的挂号视频问诊咨询、电子处方、药品配送至村等完整的医药服务。
阿里健康可以借用农村淘宝服务站开展业务，与阿里巴巴的电商、金融、教育和文娱等资源一起下沉到基层。在村淘 3.0 中，阿里健康计划分阶段在农村淘宝服务站配置相关设备，提供慢病筛查与管理服务。但这与村医的职能重合，不知阿里健康怎么处理农村淘宝服务站与村医的关系。
在武汉市中心医院版本的网络医院基础上，阿里健康想要构建省、县、村网络分级诊疗模式。在重庆奉节县试点项目中，阿里健康承担技术方案的设计和解决，建立互联网分级诊疗平台，将村医和奉节县人民医院、西南医院连接在平台上。
具体而言，村医负责处理村民大多数常见疾病，但是针对一些应对不了的棘手症状，村医可向上一级县医院发起远程医疗咨询获得帮助；县医院的医生经过面对面方式的远程视频问诊，如患者病情较轻，即由县医院医生与村医沟通，开具处方，村医根据村内药房情况给患者供药；如果患者需要进一步的检查和治疗，通过县级医院的绿色通道前往就诊。
如县医院判断患者病情复杂，可在线邀请三甲医院西南医院专家会诊，必要时则把患者转诊到西南医院。患者痊愈后，西南医院发起向下转诊，使得患者可以回到县和村康复治疗。
除此之外，村医与农村淘宝服务站合伙人配合，作为血糖、血压、心电等智能设备的直接使用者。在村医的日常签约随访中，用智能硬件测试并记录下村民的各项身体数据，为村民建立慢病的电子病历、电子健康档案。
村医摸底筛查村民身体状况，发现疑似患者，通过农村淘宝服务站或者村卫生室配备的宽带网络和电脑，在阿里健康网络医院平台，向上一级医院发起远程医疗咨询。阿里健康的网络医院系统支持电子处方，有医疗场景的应用。
对于这一模式的落地，奉节县副县长吴康轩表示：“县政府希望进一步和阿里健康探索精准扶贫和医保在线支付，下一阶段，将尝试在分级诊疗平台打通医保在线结算，同时，政府为贫困地区人群购买体检服务，减轻当地贫困人群就医购药方面的资金压力。”
我所看到的奉节县网络医院试点是怎样的？
由于中国基层医疗整体实力不强，单点获客的增速不会太快，依然需要布点范围增加来推动。对于同阿里健康合作上线网络医院的奉节县来说，在村级诊所、乡镇小医院布点的速度，同县医院、西南医院的远程问诊门诊量密切相关。
远程问诊的服务费参照线下挂号费，很难大幅度改变，最有可能影响市场规模的是开药情况。在奉节县的网络医院试点没有提到零售药房，而是特别强调了“村医根据村内药房情况给患者供药”。在去村诊所采访的时候，足羽去看了村医的药房，一个中药的药橱，一个西药的药架，一个桌子，药瓶药盒挤在一起，并没有规范化的分类放置，和印象中的小诊所没有多少区别，略显失望。据说，这是当地条件比较好的一家村诊所。阿里健康的工作人员表示：
“没有规范化等方面，确实和村医的水平有关。通常村医会处理能解决的病人，为了提高自身水平，也是需要通过和上级医院的不断交流提升的地方，而且村医本身通过分级诊疗提升自己的动力很强。”
不过远程问诊现阶段主要针对常规疾病，加上在零售端或基层取药，价格相对便宜，的确可以降低患者的医疗负担。
此次走访中看到的网络医院分级诊疗试点，在技术设备上并无多少创新之处，网络设备及远程问诊条件还停留在比较“原始”的水平。去了县医院，组织方让参观了正在进行远程会诊的诊室。房间里前方的墙上挂着一个电视屏幕（并不大，就是平常家里看的那种），几台电脑，有一位县医院的医生正在通过电脑屏幕上的视频窗口（你完全可以打开 QQ 视频体会一下，因为我觉得没有什么区别）和西南医院网络医院的周向东主任医师远程会诊。
并没有大家想象中类似科幻电影那样高大上的感觉，县医院的这位医生依然在纸上用签字笔写着什么。然后我注意到了墙上挂着的远程会诊的流程，我想如果有患者病情确实需要走这个流程，由村医发起远程会诊需要等待各级医院的专科医生，而如果向这次走访见到的由专职的全科医生来对接村医，又失去了远程问诊解决疑难病症的本意。而对于当地村民来说，即便是让他们弄明白这个东西是什么，恐怕也不太容易。
阿里健康的工作人员解释说：“设备上，我们是尽量简单，毕竟各个村县的经济水平千差万别，不要带来更大的经济负担。不过系统里可以沉淀下来一些问诊记录，能够帮助地方政府了解村民的健康情况。远程会诊的流程由医生操作，不用患者直接操作的。”
的确，我们不难理解地方政府、基层医院、握有优质医疗资源的三甲医院，以及阿里健康，甚至阿里巴巴的农村淘宝这些参与方的用心，也承认他们也都确实有想做些事情的本心。但通过这次的走访，我很难感受到真正的参与主体：患者、医务人员对此事的热情。
在奉节县竹坪村卫生室外面，我看到了很多围观的村民，就像看动物园才有的动物一样，看着我们这些人来了，又走了。而无论是村医还是在县医院我们仅见的一位参与网络医院的年轻医生，脸上都是例行公事的冷漠。在现场，摄影师对村医说，你抬头看着上面（摄像头），然后村医就一直抬头看着上面，而不是看着正在问诊的那位老奶奶。
所谓的电子处方、远程送药，以我所见的基础设施和人员配备来看，实在不能期望实际的效率与利用率有多高。
群访环节，邀请来站台回答问题的嘉宾一本正经的走着流程，有些嘉宾的回答甚至能明显看出来连基本的网络医院模式都不了解。这让足羽对参与这次采访的意义产生了怀疑，与其这样，倒不如找几个医疗行业的朋友喝茶聊天，恐怕也比这里能获取的信息要多吧。
让我感兴趣的点在于，阿里健康能否在地方政府的配合下，打通医保在线支付的流程。当地村医走访的时候，来就医的基本全是老年人，并没有看到他们有使用智能手机的迹象，就更不用说网络支付（支付宝）了。而村医在操作过程中，足羽也没有看到有涉及在线支付的环节。
针对这个问题，阿里健康的工作人员表示：“当地政府特别重视在线支付的问题，我们也将尽快对接打通方案。”证实了，阿里健康在奉节县的网络医院试点确实还没有开通医保在线支付。
当地基层移动网络已经普及，在奉节县竹坪村的时候，足羽用手机测试移动网络很好。但看到的年轻人却不多，多数都是中老年和儿童，也没见到太多当地村民使用智能手机上网的场景。阿里健康的工作人员表示：“一般村里老年人很多的，以这次去的竹坪村为例，人口 3600 多人。常住在村的 1200 多人，其中 60 岁以上老人约 40%。所以才更需要村淘合伙人、村医的帮助。”
交通设施整体来看比较完善，但当地村民去县医院就医交通和时间成本依然很高。阿里健康的工作人员说：“目前，去过几个地方和村医村民聊下来，通常的疾病都是直接找村医，而自认为大一些的病，或者慢性病重病康复等方面，就都直接去县医院了。这可能会耽误病情，或者其实没事白跑一趟。”在这里开展网络医院试点确实有其实际的需求。不过目前的做法，足羽却并不看好。地方政府的大力支持，以笔者所见，更多的恐怕是停留在宣传和政绩诉求层面，能否真正落实并取得他们宣传所说的效果，存疑。不妨等一两年后再来看。
网络医院待解的难题有哪些？
1、针对小病和慢病为主的普通疾病的问诊，在我国这类医疗服务的可获取性很强，除了少数偏远交通极不便利的地区，很少出现看病要排很长时间队的问题；同时医疗服务的价格又很低，痛点其实在于患者对名医的需求，也就是说主要是挂号，而非网络医院主推的远程问诊。网络医院能否解决这一痛点，而这里的市场空间又能否支撑起一个产业，目前还没有答案。
2、近些年，医闹连续出现，网络医院体系中医患不在当地，如果出现医疗纠纷和事故要怎么处理？在重庆市奉节县的网络医院试点中，出现这类问题如何明确各方责任？在杨昇教授的《乡村医疗，在改革中离救死扶伤越来越远》一文中，也有提到医疗纠纷造成村医不敢出诊的现象：
问：为什么没去出诊，今天没病人找吗？
他无奈地笑笑说早就不出诊了，在现在的民情世风和政策要求下，谁还敢去患者家里看病？如果去患者家里给打针或输液，万一出点小问题，患者肯定会索要很高的赔偿，上级卫生主管部门也肯定要重罚医生，与其承担这么大风险，还不如安心地坐着晒太阳。
说的也是，记得前段时间某市一个儿科医生下班后在家里为求上门的患者看病，后来孩子死了，家属索要很高的赔偿，医生不但赔了大笔钱，还担上了非法行医的罪名，毁了一世清白。所以现世已不同于过往，人心不古世风日下的的环境中，保护自己才是医生首先要考虑的。
在网络医院的场景中，这个问题是否会造成村医过于依赖远程问诊的情况发生，无论大病小病都推给上级医院，自己根据处方开药，来规避医疗责任。
3、网络购物已经普及，但让人们尤其是村民通过网络看病，的确很难，没这个习惯啊。网络医院的体系搭建好了，怎么吸引医患双方去用，不知阿里健康有没有想好。刘谦之前曾撰文写道：
“你得体验好、价格低还能治好病，面向C端的推广注定会耗时耗力，绝对不省钱不省心；有患者还不够，你得有足够多的专家，医学专家稀缺还都特忙，凭什么让人家自愿在你的网络上多点执业呢？想高薪聘请专家的地方多了，你得让专家相信网络上有他想要的患者，网络有他需要开的药，网络上还不会增加医疗纠纷？
懂行的人会告诉你互联网医院建造成本不比盖楼买设备少：在线诊疗、在线医嘱、电子病历和处方、费用结算和影像传输系统都不是省油的灯，国内还能没有成熟的体系可买，自己开发再通过卫计委审查可费劲了。看不见的地方花钱才叫厉害，不然怎么做到医疗安全可靠、患者隐私有保障呢？”
总结
也许在基层想做些实事，确实很难很难，也许足羽所看到的是在中国做事情必需有的过场，有了互联网企业的参与，无论今后效果如何，我想总不会比以前更糟糕，总归是有了改变的可能和机会。
早已全球化了的阿里巴巴，其农村淘宝的网点作为深入中国基层的触角，至少在互联网层面将基层乡村纳入了全球化的体系，而医疗只是这个进程中的一个线条。
当地医疗条件的改善，还是要依靠居民收入水平的提高。网络医院也好，分级诊疗也好，必须等待时机的成熟，而非可以强为。奉节县的网络医院能走到哪一步，我们还不清楚，惟愿政府少些干预，让互联网企业、当地居民患者、医生和医院真正参与进来，并主导这个进程。如果觉得进步太慢，想以资本和行政的力量强行推动，其实看穿了一步也挪不动，硬激向前一尺，必仍退回十寸，还是不能不期望于公众的真正参与。网络医院、分级诊疗的问题，在公众真能参与时，才能获得合理的解决。